Nos despedimos del Ranelato de Estroncio, ¿qué nos queda ahora para la osteoporosis?

El 10 de enero se publicaba la última revisión del PRAC sobre el balance beneficio-riesgo del Ranelato de Estroncio. Este medicamento es una sal orgánica con dos átomos de estroncio estable unidos al ácido ranélico. Hasta hoy, estaba autorizado para el tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fracturas y de la osteoporosis severa en hombres adultos con riesgo elevado de fractura.

Según la Nota informativa de la AEMPS las conclusiones a las que llegaron en la revisión fueron:

Los datos muestran, en comparación con placebo, un incremento de 4 casos de acontecimientos cardiacos graves por cada 1.000 pacientes tratados durante un año (1.000 pacientes-año), de estos casos adicionales, 2 serían de infarto de miocardio. Se encontró un incremento similar para el tromboembolismo.

Los referidos riesgos se han considerado en el contexto de un beneficio modesto del ranelato de estroncio en la prevención de fracturas, particularmente sobre las fracturas consideradas más graves.

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, otros riesgos importantes que se pueden asociar al uso de ranelato de estroncio (reacciones adversas cutáneas graves (síndrome DRESS), alteraciones de la conciencia, convulsiones, hepatitis y citopenias) y las dudas sobre la utilidad de las restricciones de uso actuales en la reducción de riesgos importantes a largo plazo, el PRAC ha concluido que actualmente el balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio es desfavorable, por lo que ha recomendado la suspensión de la autorización de comercialización.

Ya hacía meses que esperábamos esta resolución; en abril del 2013 el PRAC empezaba las primeras revisiones de seguridad y la AEMPS restringió su uso.

La Calcitonina también tenía un final infeliz el pasado abril del 2013, donde la AEMPS también suspendió la autorización de comercialización de los preparados intranasales.

Parece que la osteoporosis ve reducida sus posibles alternativas terapéuticas, así que pensé que podía estar bien repasar  (y resumir muy brevemente) qué medicamentos quedan disponibles para su tratamiento:

  1. SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D: existen diferentes presentaciones y dosis, dentro de las recomendadas, para la prevención de fracturas por fragilidad en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis o institucionalizadas con aporte dietético de estos elementos insuficiente [grado A]. Los efectos adversos son leves a moderados pero podrían afectar a la adherencia al tratamiento.
  2. BIFOSFONATOS: tampoco salen muy buen parados a raíz de las últimas alertas y sus ya conocidos efectos adversos (problemas digestivos, esofagitis, úlceras gástricas o duodenales…). Algunos autores no recomiendan prolongar el tratamiento más de 10 años. Se describieron casos de osteonecrosis maxilar en pacientes oncológicos con el uso de BF endovenosos, especialmente con ácido zoledrónico. También se han descrito eventos de fracturas atípicas del fémur. Estos fármacos bloquean la resorción ósea fijándose a la matriz del hueso en aquellos puntos dónde se produce, pasando en el interior de los osteoclastos e inhibiendo su resorción. Si os fijáis en su estructura química, tiene la forma de un tenedor o tridente que posibilita la unión a los osteoclastos. Se recomienda tomar en ayunas. Dentro de este grupo tenemos:

alendronato

    • Etidronato: administración VO. Primer fármaco del grupo. Se recomienda administrar en pauta cíclica (ver FT) y no ingerir alimentos hasta 2 horas después de la administración
    • Alendronato: administración VO. Fármaco referente en el grupo. Normalmente se administra semanalmente un comprimido de 70 mg aunque está descrito la administración de 10 mg al día.
    • Risedronato: administración VO. Más potente que los anteriores por su estructura aminobifosfonato. Las pautas habituales son 35 mg/semana o 150 mg/mes.
    • Ibandronato: administración VO o IV(UH). Es un potente bifosfonato con gran afinidad ósea. En los estudios preclínicos se demostró que su elevada potencia, junto a su alta afinidad por el hueso hacía que el Ibandronato pudiera administrarse de forma intermitente sin que ello le restase eficacia. Vía oral la dosis habitual es 150 mg/mes y en el hospital también lo encontramos por vía intravenosa 3 mg cada 3 meses.
    • Zoledronato: administración IV(UH). El más potente de todos, se ha utilizado de manera amplia para el tratamiento de las metástasis óseas en pacientes con cáncer avanzado, aunque también se ha descrito su uso en osteoporosis postmenopáusica. Se administra en hospital 5 mg/año.

Más información sobre el uso de Bifosfonatos y su uso a largo plazo en esta entrada de Hemos Leído…

4.  TERAPIA HORMONAL CON ESTRÓGENOS: en osteoporosis postmenopáusica. Se recomienda asociar el estrógeno con un gestágeno. Vía transdérmica o vía oral en pauta combinada continua o combinada cíclica.

5.  RALOXIFENO Y BAZEDOXIFENO: son moduladores del receptor estrogénico. Algunos  los llaman los “fármacos listos”, pues en el hueso actúan como agonistas del recepto estrogénico (= reducen la resorción del hueso), mientras que en el útero y en la mama actúan como antiestrógenos (= no aumentan el riesgo de cáncer). Indicados en la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. Raloxifeno, vía oral 60 mg/día. Hay riesgo elevado de enfermedad tromboembólica venosa (grado A)

6.  TIBOLONA: esteroide hormonal con débil acción estrogénica, progestagénica y androgénica. Administración vía oral de 1,25 mg a 2.5 mg/día.

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7.  PARATHORMONA (PTH) y TERIPARATIDA: la PTH tiene acción hipercalcémica y acción fosfaturica. Son los incrementos intermitentes de PTH en plasma los que consiguen un aumento de la actividad de la formación del hueso (los niveles altos y constantes de la hormona nos darían el efecto contrario). La Teriparatida es la forma recombinante de un fragmento molecular de la PTH. Es recomendable la monitorización de la calcemia. Administración subcutánea de 20 microgramos/día con duración máxima de 24 meses.

8.  MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS:

    • Denosumab: anticuerpo monoclonal totalmente humano. Su diana de acción es el ligando de RANK y actúa imitando a la osteoprotegina. El RANK es un mediador esencial de la formación y supervivencia del osteoclasto. Se publicaron varios estudios en Fase III ya famosos en relación a este medicamento (DEFEND, DECIDE o FREEDOM). También se han notificado riesgo de fractura atípica de fémur durante su uso. Administración subcutánea de 60 mg/ 6 meses
    • Romosozumab: la nueva promesa en la osteoporosis, actualmente en estudios en Fase III. Es un anticuerpo monoclonal totalmente humano con afinidad a la esclerostina, inhibidor de la actividad osteoblástica. Parece que además de inhibir la resorción, podría incluso estimular la formación de hueso.

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[1] Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD, 2010

[2] Guía de Buena Práctica Clínica en Osteoporosis. Cristina Carbonell Abella, et al. IM&C, 2008

[3] DENOSUMAB en el tractament de l’osteoporosi en dones postmenopàusiques i de la pèrdua òssia associada amb la supressió hormonal en homes amb càncer de pròstata. Comité d’Avaluació de Nous Medicaments. Institut Català de Salut, 2012.